• Делай тело
  • Вкус жизни
  • Отношения
  • Стиль
  • Карьера
  • Вдохновение
  • Еда
  • Звезды
  • Анонсы
  • Архив новостей
    ПНВТСРЧТПТСБВС
Подпишитесь на нашу ежедневную рассылку с новыми материалами

Консультации


По инициативе РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова анонсированная "Публичная лекция" маммолога Леонида Путырского сменила формат на публичную дискуссию. Свой взгляд на профилактику и лечение рака груди высказала Евгения Шаповал, главный внештатный онкомаммолог Минздрава Беларуси.

 


Плохая экологическая ситуация, бешеный ритм современной жизни и нервные истощения не могут не отражаться на гормональном фоне организма женщины. После поступка Анджелины Джоли, решившейся на удаление груди, тема заболеваний молочной железы вернулась в медийные тренды во всем мире. Не стала исключением и Беларусь. И неудивительно, ведь злокачественные новообразования молочных желез являются самыми частыми онкологическими заболеваниями у женщин.

 

 
У белорусских маммологов свое отношение к поступку американской звезды: в своем большинстве врачи подобные превентивные операции не приветствуют, а рекомендуют раннюю диагностику.

Внимание! У вас отключен JavaScript, ваш браузер не поддерживает HTML5, или установлена старая версия проигрывателя Adobe Flash Player.

Открыть/cкачать видео (341.19 МБ)


Ответы специалистов на вопросы пользователей.

Где можно сдать анализы на генетическое заболевание раком? С какого возраста и какие именно исследования проводятся?

Евгения Шаповал:
Есть медицинские показания, которыми является наличие заболевания у близких родственников (мамы, бабушки, сестры, тети) или же вообще очень много случаев заболевания раком в семье. Это является показанием к сдаче BRCA1 и BRCA2. Хочу подчеркнуть, что BRCA1 и BRCA2 являются причиной заболевания раком как генетический фактор порядка 10% случаев. То есть среди всех других факторов на него приходится 10%. В Минске есть лаборатории в институте онкологии, где можно сдать анализ. Но это можно сделать, только если есть медицинские показания. Если женщина хочет сдать анализ просто для себя, а у нее нет отягощенного анамнеза, то она может сдать его там же, только на платной основе.

Теперь в отношении наблюдения. Наблюдается группа риска. Скрининговая маммография начинается в возрасте 50 лет. Но для людей, входящих в группу риска, она может выполняться и раньше: в 40 и даже 35 лет. К группе риска относятся женщины, перенесшие рак молочной железы, с отягощенным анамнезом. Также эти люди наблюдаются у онколога, маммолога. Регулярно выполняют УЗИ молочной железы хотя бы два раза в год, если нет никаких подозрений. Если у диагноста возникают сомнения, он сам говорит повторить УЗИ через 3 месяца. Следующее исследование – маммографическое. Эти исследования проводятся, когда у вас нет никакой патологии, но вы относитесь к группе риска.

Сколько стоит сдать анализ, если нет показаний?

Леонид Путырский:
Где-то полгода назад анализ на BRCA1 стоил 300 000-400 000 руб.

Евгения Шаповал: Если у женщины уже есть рак молочной железы, мы предлагаем сдать анализ и сделать профилактическую мастэктомию. Но есть один нюанс: показания к профилактической мастэктомии еще больше возрастают, если рак молочной железы на ранней стадии и на момент установления диагноза ей от 40 до 50 лет. На ранней стадии выживаемость 95%, а в Америке вообще 97%. Мы предполагаем, что женщина с ранней стадией рака молочной железы проживет долго и она может дожить до того момента, когда разовьется опухоль во второй железе. Поэтому если это молодая женщина с раком молочной железы, мы говорим ей о риске возникновения рака во второй молочной железе и предлагаем профилактическую мастэктомию. Решение уже за ней. Либо она проводит динамическое наблюдение, либо выполняет мастэктомию.

Показания для мастэктомии не только потому, что грудь - это орган-мишень. Дело в том, что проводились исследования ткани второй молочной железы, в которой якобы не было никаких изменений. По данным различных авторов, случаи обнаружения там неинвазивного рака бывают до 18%. Неинвазивный означает нулевую стадию. Это идеальная ситуация, если мы лечим неинвазивный рак, потому что тогда 100% выживаемость. В 1% случаев развивается инвазивный рак. В ряде случаев уже есть изменения в тканях железы. То есть профилактическая мастэктомия может оказаться лечебной. Из моей практики буквально недавно 28-летней девушке, у которой был диагностирован рак молочной железы первой стадии, исходя из возраста, была предложена профилактическая подкожная мастэктомия. У нее еще в анамнезе были опухоли у родственников. Мы прооперировали, и оказалось, что во второй железе мы нашли неинвазивный рак. Если бы мы его упустили, со временем он мог перейти в инвазивный.

В данной ситуации нет границ, например, что мы предлагаем вам обследоваться с 15 лет. Когда возникает проблема, человек приходит. Либо у нее в семье, либо у нее самой появляются какие-то жалобы, связанные с молочной железой. Если у человека вдруг при обследовании выявляется мутация BRCA1 и BRCA2, то мы говорим о возможном риске. Он встречается в 10% случаев. А риск развития рака молочной железы у женщин, у которых есть эта мутация, варьируется от 60% до 85%. Но, к сожалению, это голые цифры, и конкретный человек не может знать, попадет ли он в 40%, у которых не развивается рак, или в 60% у которых развивается. А рак лечить всегда сложнее, чем предупредить.

Как вы относитесь к превентивным операциям? Рекомендуете?

Леонид Путырский:
Вопрос превентивных операций всегда очень сложный. Кому-то они показаны. Но я бы поостерегся давать рекомендацию всем делать операцию, к этому я отношусь скептически. В Америке 40 тысяч человек в год заболевают неинвазивным раком. Они знают, что только 20% перерастет в инвазивный рак. Но не знают, кто попадет в эту группу, и удаляют очаги всем 40 тысячам. Не всю грудь, а очаги. Хотя кому-то и всю, если очаги рассыпаны по всей груди. Но только у 20% он может появиться, а может и не появиться. Поэтому этот вопрос всегда решается индивидуально, как женщина хочет, насколько тревожно она это воспринимает, каков ее уровень образованности, будет ли она ходить регулярно к врачам, проверяться. Все это учитывается. Они садятся один на один с врачом, и при решении удалять или не удалять разбираются все факторы.

Что касается возраста, чаще всего за рубежом говорят так: ты быстренько нарожай, роди, сколько ты хочешь детей, двоих, троих, а после этого чего уже тогда до 40 лет ждать. Особенности наследственного рака в том, что он проявляется в молодом возрасте. Не в 50-60 лет, а в 30-40 лет. В этом случае надо родить деток до 30 лет и потом делать мастэктомию, пока рак не развился.

Евгения Шаповал: Я хотела бы прокомментировать. Моя точка зрения и врачей, которые тоже занимаются этой проблемой, заключается в следующем: у каждого человека должен быть выбор. Он должен знать, что в каждой конкретной ситуации может быть выполнено. Мы ставим диагноз и говорим о том, что в данной ситуации у человека есть несколько вариантов лечения. Ведь врач не будет советовать плохие варианты. Он будет говорить о равнозначных вариантах, и выбор остается за пациенткой. Лечение, которое вы выбираете, это не навязанный вам кем-то выбор. Это принятое решение вместе с пониманием проблемы, пониманием особенностей своего организма и того, как для вас лучше.

Мы говорим о том, что можно убрать, можно сделать пластику, можно просто взять кусочек. Выбор остается за вами, вам с этим жить. Какое бы решение вы ни приняли, мы будем его уважать и будем делать так, как решит пациентка. Это не значит, что пациентка может диктовать врачу, как поступать. Врач, исходя из своего опыта, говорит о возможных равнозначных вариантах лечения. Пациентка выбирает, какой вариант для нее наиболее приемлем. Если ей спокойнее жить с тем, что у нее вообще не будет груди, ради бога, значит, мы будем удалять эту железу. Если у женщины будут показания для того, чтобы выполнить профилактическую мастэктомию, она может выбрать этот вариант, может выбрать динамическое наблюдение. Не хотите сейчас – созрейте в более позднем периоде, если почувствуете, что это вас гнетет и вы не можете с этим больше жить. Вы лечитесь вместе с врачом, а не одна. Вы по одну сторону баррикад. Победа возможна только тогда, когда все силы будут объединены.

Леонид Путырский: Конечно, грамотный врач всегда скажет: "Из сложившейся ситуации я бы выбрал то-то". Мы говорим вам, а вы думайте. К счастью, в Беларуси еще нет такого, когда за хорошей страховкой стоит коммерциализация медицины. У нас в стране государственная медицина. Иностранцы платят очень хорошие деньги за лечение в институте онкологии, но они едут сюда, потому что у нас действительно классные врачи. Я работал в Америке, Франции, думаете, там врачи чем-то отличаются от наших? Да ничего подобного. Наши специалисты во многом могут дать им фору. Мы еще можем их поучить в лечении рака молочной железы. Если вы лечитесь в диспансере и у вас есть сомнения, съездите посоветуйтесь в институт онкологии. Лучше 7 раз отмерить и один раз отрезать.

Правильно ли сделала Анджелина Джоли?

Леонид Путырский:
Конечно, правильно. Если она решила так, это правильно. Если там опухоль маленькая, а женщина приходит и просит удалить ей грудь, ей скажут, что грудь можно сохранить. А если опухоль огромная, и женщина хочет сохранить грудь, тут уже я ей скажу, что невозможно. Поэтому думайте, советуйтесь с доктором, задавайте вопросы.

Достаточно ли проходить УЗИ? Или маммографию тоже иногда надо проходить?

Евгения Шаповал:
Смотря в каком возрасте. Скрининговую маммографию мы начинаем с 50 лет. До 50 лет еще сохраняется много железистой ткани. Поэтому маммография в ряде случаев может быть неинформативной. Но если есть какие-то вопросы в отношении УЗИ и нет указаний на то, что очень плотная железа и много железистой ткани, то по показаниям выполняется маммография. Это диагностическое исследование. До 50 лет маммография делается, если есть патология и если позволяет железистая ткань.

Скажите, пожалуйста, куда направлять молодую девушку с неблагоприятной семейной историей, у которой много родственников в раннем возрасте болели раком молочной железы?

Евгения Шаповал:
Можно отправить на генетическое исследование, если у нее отягощенный семейный анамнез. Если по женской стороне были опухоли в молочной железе, то надо сделать УЗИ молочной железы. Тогда женщина относится к группе риска по раку молочной железы. Также надо сдать кровь на анализ Берси1 и Берси2. При отягощенном семейном анамнезе это медицинские показания.

BRCA1 и BRCA2 тестируют известные полиморфизмы или полностью ген?

Леонид Путырский:
Действительно этих мутаций около 100. Сегодня определяют в основном известные в Европе. В основном в мире этот ген у 5-10%, а у евреев ашкенази до 10%. Какие конкретно мутации в Беларуси, пока неизвестно, это покажут исследования. На вопрос, куда отправить такую девушку, скажу: прежде всего к онкологу. У каждого человека должен быть врач, которому он доверяет.

Но ведь можно просто прийти и сказать, что рак молочной железы был у мамы или бабушки и сдать анализы бесплатно…

Евгения Шаповал:
Знаете, такими вещами не шутят. Слова материальны. Большинство людей на это не пойдут. Экономия в данной ситуации получается не очень корректной.

А если идти дальше, удалять не грудь, а что-то еще?

Евгения Шаповал:
Вы имеете в виду яичники? Кстати, ставится вопрос и об удалении яичников. Проводилось исследование, и оказалось, что женщины гораздо благосклоннее идут на превентивную овариоэктомию, чем на подкожную мастэктомию. Потому что не видно. Но при наличии этих мутаций в определенном возрасте там тоже ставится этот вопрос. Риск рака яичников тоже возрастает.

Леонид Путырский: В BRCA1, кроме молочной железы, в 60% может быть рак яичников, 20% - кишечника, у мужчин может быть рак предстательной железы. Это только Берси1, а этих генов много. Если пойти по этому пути, то и голову надо отрезать. Я говорю это, чтобы не создалось впечатление, что надо всем всё удалить. Всегда надо решать вопросы с грамотным доктором. Я поискал информацию об Анджелине Джоли, и только пару зарубежных источников сообщили, что у нее рак молочной железы. То есть, возможно, она удалила железу не в целях профилактики. Но я еще раз хочу сказать, что Джоли – мужественная женщина, и осуждать ее, что она хочет удалить и яичники, нельзя. Это ее право. Тем более что деток у нее уже много.

Каков риск заболевания мастопатией у женщины? Как часто надо проверяться?

Евгения Шаповал:
Диффузная мастопатия или локализованная? Если локализованная, нужно хирургическое лечение. Если диффузная, она проходит несколько этапов в своем развитии. Могут быть в разной степени выражены пролиферативные процессы. Но врача всегда настораживает, если вдруг в ходе обследования УЗИ выявляют более плотные очаги. Следующим этапом является пункционная биопсия. Если по ее результатам прозвучит слово "атипичная гиперплазия", это считается облигатным предраком. Это медицинское показание к подкожной мастэктомии без вмешательства на лимфоаппарате. Мы не знаем, насколько она выражена в ткани, не можем найти, где заканчивается обычная пролиферация и начинается атипичная. Клетки становятся уродливыми и не сохраняют структуру ткани железы. Следующим этапом развития этих клеток является переход в опухоль.

Если это просто диффузная мастопатия, она обязательно подлежит лекарственному лечению. Доктор назначает вам лечение. Вы наблюдаетесь в течение трех месяцев и контролируетесь клинически и по данным УЗИ. УЗИ нужно повторять каждые 3 месяца. Маммограмма не повторяется каждые три месяца просто для оценки эффекта, только по показаниям. Видов и способов лечения мастопатии достаточно много. Прежде всего надо сначала постараться выяснить, что явилось причиной мастопатии, какой сбой в организме. Это дисгармональные изменения, нервные стрессы и те же причины, о которых говорил Леонид Алексеевич.

Леонид Путырский: Есть три формы мастопатии: непролиферативная мастопатия, пролиферативная и атипическая пролиферация. Непролиферативная мастопатия не повышает риска вообще: от 0,89% до 0,1%. Пролиферативная мастопатия – 1,3%. То есть риск появления опухоли повышается на 30%. С атипической пролиферацией риск заболевания увеличивается в два-три раза, вплоть до 6 раз. Но повторюсь, не каждый случай перерастает в рак, но риск возрастает.

Могут ли переродиться раковые клетки?

Евгения Шаповал:
Они перерождаются в 1,3% случаев. Вы выберете 98,7% или 1,3%? Если фиброаденомы углубляются, независимо от их размеров, их надо пунктировать, чтобы вы были уверены в том, что там нет злокачественной опухоли. Если фиброаденома приближается к 1 см, вообще нужно хирургическое лечение. Даже если они не пальпируются, мы их маркируем специальными маркировочными иглами и удаляем. У той 28-летней женщины, о которой я говорила выше, клинически картина была – фиброаденомы, а по пункции оказалось – злокачественная опухоль. Любое очаговое образование в молочной железе не может быть отдано под наблюдение, оно должно быть доказано пункционной биопсией и удалено. Вы носите в себе бомбу, которая неизвестно когда разорвется.

Леонид Путырский: Некоторые говорят, давайте понаблюдаем год или два, пока она не начнет расти. Но когда она начнет расти, это уже или рак, или саркома. Поэтому если есть фиброаденома, зачем ее носить, конечно, лучше удалить.

В Италии в 80% случаев очаги в молочной железе обнаруживают мужчины. С белорусскими мужчинами это единичные случаи. Что является камнем преткновения в этой проблеме? Что нужно сделать, чтобы улучшить ситуацию?

Леонид Путырский:
Надо уточнить, о какой проблеме идет речь: диагностике, лечении, профилактике?

Евгения Шаповал: Это вопрос профилактики. В Америке первые программы скрининга начались в 1963 году. Это был пилотный проект в Нью-Йорке. Потом посчитали, и оказалось, что при наблюдении за двумя группами женщин, вошедших в этот скрининг, показатели смертности в группе женщин, которые подвергались маммографическому исследованию, оказались на 30% ниже, чем в той, которая не подвергалась скринингу, а где делали маммографию только исходя из жалоб. Все начинается с профилактики. Есть профилактика, а есть раннее выявление. Раннее выявление – это мероприятия, которые направлены на то, чтобы выявить как можно меньшую опухоль. Но ее выявляют, когда она уже есть. Для раннего выявления помогает самообследование. Когда женщина нашла небольшой шарик, она пошла к врачу. Но этот шарик у нее в груди уже есть.

А что нам дает профилактика, а именно скрининг? Он предполагает обследование женщин, считающих себя абсолютно здоровыми. Маммографический скрининг позволяет увеличить количество неинвазивного рака, который мы оперируем, найти целый ряд непальпируемых доброкачественных опухолей, который мы тоже оперируем, и выявить рак на ранней стадии.

Но дело в том, что программа скрининга – программа не одного дня. Эффект от внедрения этой программы появляется не раньше, чем через 5-7 лет. К тому же в организационном плане это достаточно сложная программа. Но сложно не значит невозможно. Если мы будем заниматься профилактикой, ранним выявлением и будем хорошо лечить, мы справимся с этой проблемой.

Леонид Путырский: По оценкам ВОЗ, полноценный скрининг могут произвести только страны МАГАТЭ. Немцы потратили 10 лет и миллиарды долларов на то, чтобы запустить полноценный скрининг. В 2003-2004 году мы считали, и нужно было 100 млн долларов, чтобы только запустить скрининг и провести его один год. Конечно, это очень тяжело, поэтому это будет внедряться постепенно. Завтра, может, наоборот, выявится количество запущенных случаев, потому что их как раз выявит скрининг. Но через 5-7 лет процент заболеваний будет меньше. А через 25 лет наступит снижение смертности на 30%.

Сегодня приходят девочки 29 лет с маммограммами. Спрашиваем, кто вас направил. Говорят, врач. Это неправильно. Правильно – скрининг с 50 лет. Остальное – индивидуально по показаниям.

Нужные услуги в нужный момент
-20%
-15%
-15%
-20%
-10%
-20%
-35%
-30%
-12%
-16%
0056673